……………….. dnia……………                                                                                              
                                                                               (miejscowość)

WNIOSEK O REJESTRACJĘ ZAKŁADU UTRZYMUJĄCEGO ZWIERZĘTA LĄDOWE

do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Drawsku Pomorskim

IMIĘ	NAZWISKO	

ADRES	KOD, POCZTA	

		
PESEL	NR SIEDZIBY STADA	

PL_ _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _
	
NR TELEFONU	EMAIL	

		
ADRES DO E-DORĘCZEŃ		

	
ADRES ZAKŁADU	

	
UTRZYMYWANE ZWIERZĘTA	
rodzaj	gatunek	liczba	

	koniowate

	bydło
	
    mleczne        opasowe	

	owce

	kozy

	jeleniowate

	wielbłądowate

	świnie

	pszczoły

	drób

	kury
kaczki
kaczki piżmowe
gęsi
gęsi garbonose
indyki
perliczki
przepiórki
strusie
	…………………………….
……………….……………
………………….…………
……………….……………
…………………………….
…………….………………
…………….………………
………….…………………
…………………………….	

ZAŁĄCZNIKI:
1.	KONIOWATE
2.	BYDŁO
3.	OWCE, KOZY, JELENIOWATE, WIELBŁĄDOWATE
4.	ŚWINIE
5.	PSZCZOŁY
6.	DRÓB

     Decyzję o nadaniu weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego: 
	
           Odbiorę osobiście w siedzibie urzędu
          
            Proszę przesłać na adres wskazany we wniosku

Załączam dowód opłaty skarbowej za wydanie decyzji w wysokości: …………….zł*

*decyzję wydaje się osobno dla pszczół, drobiu oraz zwierząt kopytnych. Opłata skarbowa wynosi 10 zł za jedną decyzję. Płatność na konto Urzędu Miejskiego w Drawsku Pomorskim nr konta 85 1020 2847 2424 3009 0000 1402.

Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Drawsku Pomorskim jest Powiatowy Lekarz Weterynarii, ul. Polna 1, 78-500 Drawsko Pomorskie. 
Posiadam prawo dostępu do moich danych i ich poprawiania lub uaktualniania, żądania sprostowania w przypadku stwierdzenia, że moje dane osobowe są niepoprawne lub nieprawdziwe. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniem przez administratora moich danych przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

………………………………………
(czytelny podpis zgłaszającego)