......................................., dnia ............................
                                                                 miejscowość                                      data

Dane wnioskującego:
......................................................................... 
imię i nazwisko / nazwa
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
adres
.........................................................................
numer telefonu kontaktowego

.........................................................................
e-mail

Powiatowy Lekarz Weterynarii
w Drawsku Pomorskim

Wniosek o rejestrację zakładu prowadzącego hodowlę psów/ kotów/ fretek*

I.	Dane podmiotu
1)	Nazwa hodowli: 
......................................................................................................................
2)	Nazwa ogólnokrajowej organizacji społecznej, w której zarejestrowana jest hodowla: ...................................................................................................................... ......................................................................................................................
3)	Adres hodowli, dane GPS:
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................	.......
4)	Opis obiektów, w których prowadzona jest hodowla zwierząt: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5)	Data rozpoczęcia działalności: ....................................................................

II.	Informacje o prowadzonej działalności
1)	Gatunek zwierząt (niepotrzebne skreślić):
psy          koty          fretki

2)	Rasa:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3)	Liczba zwierząt:
	Liczba samic	Liczba samców	
Liczba zwierząt ogółem			
Zwierzęta przeznaczone do reprodukcji			
Zwierzęta pochodzące z własnej hodowli			

4)	Inne zwierzęta przebywające na terenie hodowli:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5)	Liczba miotów w poprzednim roku: ................................................................

6)	Liczebność miotów w poprzednim roku:
Kolejny miot w roku	1	2	3	4	5	
Rasa						
Data narodzin						
Liczba potomstwa						

7)	Planowana liczba miotów w roku bieżącym: .....................................................

8)	Liczebność miotów narodzonych w bieżącym roku:
Kolejny miot w roku	1	2	3	4	5	
Rasa						
Data narodzin						
Liczba potomstwa						

I.	Załączniki:
1.	dokument wydany przez ogólnokrajową organizację społeczną potwierdzający rejestrację hodowli;
2.	w przypadku psów: kopia zaświadczenia o szczepieniu przeciwko wściekliźnie.
Decyzję o nadaniu weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego odbiorę osobiście w siedzibie urzędu/proszę przesłać na adres wskazany we wniosku*

Załączam dowód opłaty skarbowej za wydanie decyzji w wysokości: 10 zł*

*Płatność na konto Urzędu Miejskiego w Drawsku Pomorskim nr konta 85 1020 2847 2424 3009 0000 1402.
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych przetwarzanych przez Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Drawsku Pomorskim jest Powiatowy Lekarz Weterynarii, ul. Polna 1, 78-500 Drawsko Pomorskie. 
Posiadam prawo dostępu do moich danych i ich poprawiania lub uaktualniania, żądania sprostowania w przypadku stwierdzenia że moje dane osobowe są niepoprawne lub nieprawdziwe. W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniem przez administratora moich danych przysługuje mi prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

............................................................
Podpis wnioskodawcy